女，91岁。双小腿及双足水肿半月余于2022年8月9日就诊。患者及家属代诉半个月前出现双小腿及双足水肿半月余，呈凹陷性，当时在当地诊所治疗，具体不详。
经过治疗后症候缓解不明显，因上次心梗在我处治疗好转出院，遂来诊。
建议完善相关检查，患者坚决不不同意，家属要求中医治疗。双下肢水肿，水肿明显，无咳嗽哮喘，口干，纳可，面色萎黄，二便正常。
唇暗紫，舌瘦小暗红，苔少，脉沉细弱。中医辨证:阳虚水饮，脾肾阳虚。拟方:真武汤。蒸附片15g先煮1小时，白芍30g，茯苓 75g，白术45g，生姜12g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。08.17上症，服用药后家属诉水肿有消退。
过两天又肿，患者年龄大，不愿意及时来医院复诊。
今天建议住院治疗，家属及我劝说半天同意入院。入院后完善相关检查，提示心脏瓣膜病变，慢性心衰，低蛋白血症，胸腔积液。舌淡，苔白，脉沉细弱。改方为破格救心汤。蒸附子15g，干姜15g，炙甘草15g，人参15g，山萸肉30g，生牡蛎30g，生龙骨30g，茯苓75g，白术30g，肉桂10g，2剂，日一剂，水煎服。此后以此方为基础方，服用6天，而水肿全消，遂出院。目前为止，未见复发。按语:本案患者为高龄，慢性水肿，心脾肾阳虚，反复发作，既往有心梗病史，此次水肿，并未在意。真武汤，运用于阳虚水犯，在经方医学体系里面，属于少阴太阴合病，在临床中运用比较多。《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。本方证的辨证要点：头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。本方为少阴太阴合病的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和下条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用本方的重要依据。我运用在头晕/眩晕，失眠比较多，加减比较多的是真武汤加龙牡，起到温阳利水潜降的作用。破格救心汤是李可老先生常用一首方，常在急性心衰，心脏衰竭方面用的很多，我在临床中，用在慢性病上也有独特的效果，让我受益匪浅。从师父那里回来后，改良了破格救心汤的剂量，称之为小破格，对于临床中出现阳虚，脱证，汗多，水肿，心衰，低血压，晕厥，取得良好的效果。蒸附子30g、干姜30g、炙甘草30-45g、人参/红参20g、山萸肉45g、生龙骨45g、生牡蛎45g、磁石30g、麝香0.2g一、中医对心衰的核心认知：阳气为本，水饮为标
1. 生理基础：阳气的功能与脏腑关系
《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”
心阳：推动血液运行，温煦全身。
脾阳：运化水谷，升清降浊，为水液代谢中枢。
肾阳（命门之火）：蒸腾气化，主水液代谢，为阳气之根。
三脏阳虚则水液停滞，化为痰饮，泛溢肌肤为水肿，上凌心肺则喘悸，此为心衰“本虚标实”之本质。
2. 病机演变：从气虚到阳脱的动态过程
初期：心气不足→血行无力→胸闷、气短（代偿期）。
进展期：心阳亏虚→水饮内停→下肢水肿、咳喘（失代偿）。
危重期：心肾阳衰→阳气欲脱→冷汗、脉微、水肿加重（终末期）。
本案91岁患者，久病心梗，属心肾阳衰；水肿反复，提示阳气无力固摄水液，已近阳脱之候。二、经典方剂解析与临床应用
（一）真武汤：温阳利水的“少阴太阴合病”主方
1. 组方深意
附子15g：大热温肾阳，化气行水（少阴）。
白术45g+茯苓75g：健脾燥湿，利水消肿（太阴）。
白芍30g：敛阴柔肝，防附子燥烈伤阴；与茯苓、白术共调肝脾。
生姜12g：温散水气，助附子通阳。
全方核心：通过温肾阳、健脾气，恢复水液气化，治标（利水）不离本（温阳）。 2. 适用证型与加减
主证：水肿（凹陷性）、畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉细。
加减法：
水肿甚：加桂枝10g、泽泻20g（增强温阳利水）。
喘促痰多：加葶苈子15g、细辛3g（泻肺化饮）。
兼瘀血：加丹参30g、泽兰15g（活血利水）。 （二）破格救心汤：回阳固脱的“终极防线”
1. 组方精要（小破格救心汤）
附子15-30g+干姜15-30g：急救心肾之阳，破阴回阳。
人参15-30g（红参为佳）：大补元气，固脱摄津。
山萸肉30-60g：酸收敛肝，固摄元气（防肝疏泄过度致阳气外散）。
龙骨30g+牡蛎30g：潜镇浮阳，收敛精气。
茯苓30-75g+白术30g：持续健脾利水。
肉桂10g：引火归元，助附子温补命门。
全方核心：附子、人参、山萸肉“三足鼎立”，温阳、补气、固脱三者并重，救阳于顷刻。
2. 适用证型与临床拓展
主证：水肿反复难消、冷汗肢厥、脉微欲绝（阳脱先兆）。
慢性心衰应用：
减附子量至15g，去麝香，加黄芪30g、桂枝10g（缓补温通）。
低蛋白血症：加山药30g、白扁豆15g（补脾摄精）。 三、中医治疗心衰的完整方剂体系
1. 温阳利水类
真武汤：阳虚水泛，水肿伴畏寒、脉沉。
苓桂术甘汤：水气上冲，心悸咳喘、痰白清稀（合葶苈大枣泻肺汤更佳）。
2. 益气升陷类
升陷汤（张锡纯）：气短喘促、活动加重（宗气下陷），必加人参10-20g，黄芪用至60g—90g。
补中益气汤：纳差乏力、内脏下垂（合五苓散治水肿）。 3. 阴阳双补类
全真一气汤：口干舌红、脉细弱（阳损及阴），附子+麦冬、五味子、熟地。
济生肾气丸：肾阴阳两虚，腰酸夜尿多（加牛膝、车前子利水）。
4. 急救固脱类
破格救心汤：阳脱危证（附、参、萸肉联用）。
参附龙牡救逆汤：汗出肢冷、脉微（简化版急救方）。
四、临床常见误区与破解之道
1. 误辨“热象”，滥用苦寒
案例：肺心病见痰黄、口干，误用黄芩、鱼腥草大剂清热，反致水肿加重。
破解：
痰黄可能是寒饮郁久化热，而非实热。
改用桑白皮15g（甘寒清肺）、浙贝母10g（化痰不伤阳），佐干姜6g温肺化饮。
2. 见“舌红少苔”即断阴虚，忽视阳虚本质
案例：本案舌瘦小暗红、苔少，若误用六味地黄丸，必致水肿更甚。
破解：
舌红少苔伴脉沉弱、水肿，实为阳虚不能蒸腾津液上承。
以附子温阳为君，佐白芍、山萸肉护阴，如真武汤法。
3. 补气不力，以党参代人参
误区：党参性平力缓，用于心衰气脱犹如杯水车薪。
正解：
心衰元气欲脱时，必用红参15-30g（补气固脱），或高丽参、野山参更佳。
参附配伍：人参大补元气，附子温通阳气，如破格救心汤结构。 4. 过用利水药，耗气伤阴
案例：大量使用茯苓、泽泻、车前子，致患者乏力、口干加重。
破解：
“利水需护气阴”：茯苓配黄芪（益气利水），泽泻配山药（利湿不伤脾）。
水肿消退后，及时减少利水药，加仙鹤草30g、黄精15g补气养阴。 5. 忽视“肝为元气之贼”的固脱作用
理论：肝主疏泄，阳气外脱时肝气疏泄过度，加速阳气耗散。
对策：
山萸肉酸敛肝气，防阳气外泄（破格救心汤核心之一）。
白芍柔肝，防附子燥烈伤肝阴（真武汤配伍精义）。 五、本案的阶梯式治疗启示
1. 初诊真武汤的局限与升级契机
真武汤虽对证，但患者高龄、久病，阳气衰微已近脱证，需早加人参、山萸肉。
改良思路：真武汤合参附汤（人参15g、附子加至20g），可防病情骤变。 2. 破格救心汤的“小剂量缓攻”策略
患者91岁，附子仅用15g，山萸肉30g，体现“重病轻取”智慧，避免药过病所。
疗效关键：持续温补（连服6天），非依赖单剂大药，符合慢性心衰“持久战”特点。
3. 愈后调护防复发的核心
出院后以金匮肾气丸（温肾）合补中益气丸六、中医治疗心衰的“三纲五常”
三纲：
1. 温阳为根：心肾阳气是生命之火，贯穿治疗始终。
2. 补气为要：宗气、元气不足是心衰进展的核心动力。
3. 固脱为先：见脉沉细弱、汗出肢冷，即需山萸肉、龙牡固摄。
五常：
常察舌脉（舌胖润、脉沉弱为阳虚）；
常护气阴（利水不忘山药、黄精）；
常调肝脾（白芍、白术调和肝脾）；
常防误治（慎用苦寒、过利）；
常守缓功（慢性心衰需长期温补）。
七、中医底层逻辑思维的核心框架
1. 阴阳互根：阳主阴从，以阳为枢
《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”
心衰本质：阳气虚衰→水液代谢失常→水饮、瘀血、痰浊内生。
治疗核心：温补阳气（心、脾、肾）为根本，辅以利水、化瘀、祛痰。
例：真武汤重用附子温肾阳，破格救心汤以附子、干姜急救阳气，均体现“阳主阴从”的思维。
2. 气化理论：三焦气化失司为水饮之源
上焦（心肺）：宗气不足→血行无力→心悸、气短。
中焦（脾胃）：脾失健运→水湿内停→水肿、纳差。
下焦（肝肾）：肾阳亏虚→气化无权→尿少、肢冷。
例：苓桂术甘汤调中焦（健脾）、温上焦（桂枝通心阳）、利下焦（茯苓渗湿），三焦同治。
3. 气血关系：气为血帅，血瘀源于气衰
气虚血瘀：心气不足→血行迟滞→唇紫、舌暗。
治法：补气以行血（如黄芪配丹参），温阳以化瘀（如附子配川芎）。
八、通过三个案例治疗心衰案例解析来理解中医治疗心衰底层逻辑
案例一：李可—破格救心汤救治慢性心衰急性发作
患者：男，68岁，冠心病史10年，慢性心衰加重3天。
症状：端坐呼吸，大汗淋漓，四肢厥冷，双下肢重度水肿，尿少（24小时尿量＜500ml），舌质紫暗、苔白滑，脉沉微欲绝。
辨证：心肾阳衰，阳气欲脱，水饮瘀血互结。
处方：
破格救心汤加味：
附子90g（先煎2小时），干姜60g，炙甘草60g，红参30g（另炖），山萸肉120g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石30g，茯苓120g，桂枝45g，丹参60g，麝香0.5g（冲服）。
治疗经过：
1剂后汗止、尿量增至1000ml；
3剂后水肿消退大半，可平卧；7剂后脉转沉细，改用真武汤合补阳还五汤巩固。
底层逻辑：
大剂量附子：破阴回阳，直救心肾之阳（李可认为“附子无干姜不热”，故附子、干姜联用）。
山萸肉敛肝固脱：肝为元气之贼，酸敛防阳气外散。
丹参、桂枝活血通脉：气帅血行，阳气复则瘀血自化。
案例二：邓铁涛—温阳益气法治疗顽固性心衰
患者：女，72岁，风湿性心脏病史，反复心衰5年。
症状：心悸气促，夜间不能平卧，下肢水肿，畏寒肢冷，舌淡胖有齿痕、苔白腻，脉沉迟结代。
辨证：心脾肾阳虚，水饮凌心。
处方：
暖心方（自拟方）：
红参15g（另炖），熟附子15g（先煎），茯苓30g，白术20g，桂枝12g，黄芪60g，丹参20g，葶苈子15g，炙甘草10g。
治疗经过：
服药7剂后尿量增加，水肿减半；
14剂后心悸平息，可平卧入睡；
续服1月，改丸剂（附子理中丸合补中益气丸）长期调理。
底层逻辑：
黄芪、红参大补宗气：宗气不足则血行无力，补气为治本之策。
桂枝配附子：桂枝通心阳，附子温肾阳，心肾同治。
葶苈子泻肺利水：“开鬼门，洁净府”，给邪出路，但配伍黄芪防伤正。
案例三：颜德馨—活血化瘀法治疗心衰合并瘀血证
患者：男，65岁，高血压性心脏病，心功能Ⅳ级。
症状：胸闷刺痛，夜间加重，口唇紫绀，爪甲青紫，下肢水肿，舌质紫暗有瘀斑、苔薄白，脉涩。
辨证：阳虚血瘀，水饮内停。
处方：
益心汤（自拟方）：
党参30g，黄芪50g，丹参30g，川芎15g，赤芍15g，红花10g，附子10g（先煎），茯苓30g，泽泻20g，益母草30g。
治疗经过：
服药5剂后胸闷减轻，水肿消退；
10剂后舌瘀斑变淡，加三七粉3g（冲服），续服1月，心功能改善至Ⅱ级。
底层逻辑：
丹参、川芎、红花活血化瘀：“血不利则为水”，化瘀以助利水。
附子温阳：阳气足则血行畅，瘀血自消。
益母草、泽泻利水活血：一药双效，契合“血水同病”理论。
九、中医治疗心衰的底层逻辑总结
1. 以“阳气”为根本
李可：大剂量附子急救阳气，破阴回阳。
邓铁涛：温补宗气（黄芪、红参）与温阳（附子、桂枝）并重。
颜德馨：温阳活血，阳气复则瘀血化、水饮消。
2. 动态辨证：从“气-血-水”关系切入
气病及血：气虚→血瘀→水停（颜德馨案例）。
水病及血：水饮内停→阻碍血行→加重瘀血（李可案例）。
血病及水：瘀血阻滞→水液代谢失常→水肿（邓铁涛案例）。
3. 治则的层次性及次第
急则治标：急性心衰以破格救心汤回阳固脱。
缓则治本：慢性心衰以真武汤、暖心方温补脾肾。
标本兼顾：活血利水（益母草）、益气化瘀（黄芪配丹参）。
中医治疗心衰需紧扣“阳气”主线，明辨标本虚实。
真武汤治阳虚水泛，破格救心汤救阳衰阴竭，二者层次分明。
临床需警惕误辨寒热、过用苦寒，重视固脱与补气的协同作用。
此案生动展示了从温阳利水到回阳固脱的动态辨证过程，为慢性心衰的中医治疗提供了经典范本。
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
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